30 janv. 2011

contrat de suivi médical (acte d'adhésion à adresser à la caisse d'affiliation).

ACTE D'ADHESION :
Entre :
M. Prénom Nom , demeurant Rue , CP Ville , d'une part,
et
Dr ..., médecin généraliste demeurant ..., d'autre part,
est passé un contrat de suivi médical appelé : option conventionnelle médecin référent.
M. Prénom Nom s'engage moralement à consulter le docteur ... en priorité pour toute demande de soins, sauf circonstances particulières nécessitant les services d'un spécialiste.
M. Pierre Prosper s'engage en contrepartie à respecter les tarifs conventionnels, à tenir un dossier médical, à informer M. Joseph Dessignol des actions de prévention et de dépistage et à prescrire dans la mesure du possible des médicaments moins onéreux ou génériques.
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom ...

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